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COVID-19 Mini-série

COVID-19 Mini Serie – Episodio 4 – Linee guida medico-etiche – Quali regole per il triage in terapia intensiva

Questa mini-serie mira a fornire linee guida e raccomandazioni durante questo periodo di incertezza legata alla diffusione del nuovo coronavirus e alle recenti decisioni delle autorità svizzere. L’impatto sull’economia, sulla salute, sulle famiglie e le restrizioni alla privacy ci portano a creare questi episodi al fine di fornire consulenza legale pratica a organizzazioni private e pubbliche. Ci occupiamo del triage in terapia intensiva.

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Stiamo vivendo un periodo tristemente storico. È una lotta contro il tempo quella che si trovano ad affrontare gli operatori sanitari per assicurare un trattamento, laddove possibile, a tutti i pazienti con o senza disturbi respiratori correlati al coronavirus. Quando le risorse ospedaliere sono scarse, è necessario adottare misure di razionamento sanitario. Alcuni pazienti sono solo affetti da una “brutta influenza”, ma per i più vulnerabili sono necessari macchinari respiratori per sperare di rimettersi dalla malattia. La realtà mostra che questa epidemia non sta risparmiando nessuno, in particolare i pazienti con preesistenti fattori di rischio. In caso di sovraffollamento negli ospedali, mancanza di attrezzature, di letti o di personale infermieristico, sorge la questione dei criteri di triage da adottare per l’ammissione dei pazienti in terapia intensiva quando non è possibile garantire un trattamento a tutti. Quali pazienti scegliere e secondo quali criteri? L’Accademia svizzera delle scienze mediche (ASSM) e la Società svizzera di medicina intensiva (SSMI) hanno emanato una direttiva congiunta intitolata “Triage dei trattamenti di terapia intensiva in caso di scarsità di risorse“. In questo quarto episodio della nostra mini-serie legale relativa al coronavirus, trattiamo alcune regole legali fondamentali e criteri medico-etici per il triage.

D.1 Esiste una legge sulla priorità dei pazienti da ammettere in terapia intensiva?

R.1: Il diritto svizzero si basa su principi generali e non prevede alcuna disposizione giuridica specifica sui criteri di triage per l’ammissione in terapia intensiva. La giurisprudenza specifica, caso per caso, se un atto medico rispetta o viola le regole della scienza medica. In assenza di una legge a riguardo, le associazioni professionali svolgono un ruolo decisivo e hanno emanato linee guida per le unità di terapia intensiva e di emergenza circa i protocolli di triage da adottare in caso di situazioni di collo di bottiglia.

Q.2 Quali sono le linee guida etiche per le unità di terapia intensiva ?

R.2 : Nel giugno 2013, l’ASSM ha emanato delle direttive medico-etiche denominate “Provvedimenti di terapia intensiva“. L’articolo 9.3 affronta specificamente i criteri di valutazione in caso di risorse limitate al fine di decidere quali pazienti debbano avere la priorità. ASSM e SSMI hanno reso disponibile online delle “Indicazioni” per l’attuazione di tale articolo 9.3 nel contesto del Covid-19, dove si specificano i criteri per scegliere chi deve essere curato.

D.3 Dato che le linee guida ASSM non sono una legge, sono vincolanti?

R.3: Da un punto di vista giuridico, le direttive ASSM non sono direttamente vincolanti, in quanto non fanno parte della legislazione in senso formale. Tuttavia, secondo il Tribunale federale, “le linee guida ASSM sanciscono il consenso che prevale nella comunità della medicina scientifica sulla politica sanitaria. Esse fungono anche da riferimento per i tribunali ed il legislatore (cantonale o federale) in materia di comportamento medico” (ATF 131 V 338, consid. 5.4). Tali linee guida sono parte integrante della deontologia medica; sono incluse nel Codice Deontologico della FMH e si applicano alle misure di terapia intensiva (articolo 18 del Codice FMH). Pertanto, anche se tali linee guida non hanno forza di legge, esse si collocano nel rango di standard professionali ai quali i tribunali possono attingere per conoscere lo stato dell’arte delle scienze mediche.

Dunque, a meno che non vi sia una legge o una giurisprudenza di senso contrario, il giudice si baserà su queste istruzioni per interpretare una possibile violazione delle regole della scienza medica qualora vi sia una contestazione relativa alla responsabilità di un medico.

D.4 Quali sono i criteri di valutazione per il triage dei pazienti in terapia intensiva?

R.4 : In caso di esigenza di razionamento delle cure, prima dell’assistenza devono essere soggette a razionamento le risorse e le attrezzature. Si tratta quindi di applicare i principi medico-etici fondamentali (autonomia, buona fede, equità) al fine di condurre una procedura equa e non discriminatoria. In caso di carenza di risorse, si applicano tre principi: (1) equità; (2) salvare quante più vite possibile; (3) protezione degli operatori sanitari. Nel caso di risorse limitate, le linee guida dell’ASSM affermano che, al momento dell’ammissione alla terapia intensiva, la prognosi a breve termine è il fattore decisivo per il triage. I pazienti la cui prognosi di dimissione dall’ospedale è favorevole con terapia intensiva, ma sfavorevole senza terapia intensiva, hanno la massima priorità. L’età non è di per sé un criterio da prendere in considerazione. Non si applicano sorteggi o criteri del tenore “primo arrivato, primo servito”. Inoltre, è necessario chiarire a monte con tutti i pazienti che ne hanno la capacità, la loro volontà in caso di complicazioni. Se si rinuncia alle misure di terapia intensiva, devono essere garantite cure palliative complete. Infine, non devono essere utilizzate risorse limitate su un paziente che non lo desidera (linee guida ASSM – 24 marzo 2020, p. 3).

Leggi anche: Triage in Terapia Intensiva Pediatrica (FRANCESE).

D.5 Cosa dispongono le linee guida medico-etiche di altri paesi?

R.5: In Italia, la Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) ha formulato delle raccomandazioni  riconoscendo priorità ai pazienti con maggiori possibilità di successo terapeutico, ovvero quelli con la più alta aspettativa di vita.

In Belgio, la società belga di terapia intensiva non ha emanato una direttiva nazionale, ma ha suggerito che gli ospedali pubblichino le proprie linee guida. La società belga raccomanda che i casi siano ricoverati o rifiutati in terapia intensiva dopo una discussione tra 2 o 3 medici esperti in difficoltà respiratorie. In Germania, 7 associazioni di medici raccomandano priorità in terapia intensiva ai pazienti con le migliori possibilità di sopravvivenza. In Francia, il Comitato consultivo nazionale per l’etica (CCNE) ha pubblicato il proprio contributo su questioni etiche di fronte a una pandemia. Infine, il Centro Hastings ha creato un HUB ricco di risorse bibliografiche e consigli di varie organizzazioni.

D.6 Ci sono altre regole per l’ammissione dei casi in terapia intensiva?

R.6 : Si applicano sempre tutti i principi di diritto sanitario, anche in caso di emergenza. Così, il medico dovrà conformarsi al suo dovere di cura, al fine di rispettare i diritti del paziente. Nel caso in cui giunga al pronto soccorso una persona priva di coscienza che non sia in grado di prestare il proprio consenso, il medico dovrà fornire l’assistenza sanitaria seguendo la volontà presunta e l’interesse della persona incapace. La questione dell’autodeterminazione medica diventa delicata se il paziente non è cosciente. Il medico deve agire nell’interesse di quest’ultimo e rispettare la sua scelta terapeutica (scelta libera ed informata). Il medico dovrà quindi agire sulla base della scelta del paziente. Egli sarà in grado di farlo a seconda del grado di gravità e del grado di urgenza richiesto (articolo 379 del codice civile svizzero “CC”). Anche le direttive anticipate espresse dal paziente devono essere rispettate. Il medico agirà secondo le regole della scienza medica e con tutta la diligenza richiesta dalle circostanze.

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